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当フォームからのお申し込みは、
ベトナム在住、VNドンによるお支払いの方のみになります。
お支払いは　銀行振込　集金　になります。
※日本円によるお支払い（クレジットカードを含む）ご希望の方は
こちら（法人用）またこちら（個人用）からお申し込みください。
※こどもちゃれんじ・進研ゼミご購読の方はこちらの専用フォームからお申し込みください。

お申し込み方法
	下記フォームの必要項目を漏れなく入力してください。
	フォーム入力後、画面最下部にある〔入力内容確認画面へ〕ボタンをクリックしてください。
	入力内容が表示されます。内容をお確かめのうえ、〔送信する〕ボタンをクリックしてください。入力内容が弊社宛に送信され、同時に送信内容が入力されたメールアドレスに届きます。
	土日祝日を除く３営業日以内に弊社からの連絡がない際は、お手数ですがこちらからお住まいの国の弊社代理店までご連絡ください。

１）送付先
会社名		部課名
受取人名		ローマ字	※半角
性別	男性　女性	読者コード	※半角　注
ＴＥＬ	※半角	ＦＡＸ	※半角
E-Mail	※半角	国名
ご住所

注：読者コードをお持ちの方のみ入力(例: TYO-123456)

２）ご請求先
上記送付先と同じ　（ご請求先と送付先が同一の場合、こちらにチェックを入れ下記の入力は不要です）
会社名	注1	部課名	注1
氏名		ローマ字
ＴＥＬ	※半角	ＦＡＸ	※半角
E-Mail	※半角
国名		郵便番号
ご住所

注１：会社宛送付の場合のみ入力

３）お支払い方法
銀行振込　集金

４）ご購読内容（新聞・雑誌用・・・定期購読）
新聞・雑誌名	部数	出版社（不明なら空欄）	購読期間（３ヶ月以上）
			開始　年月日
			終了　年月日

			開始　年月日
			終了　年月日

			開始　年月日
			終了　年月日

お申込時に購読期限を設定されますと、設定日にて中止となりますので予めご了承ください。
中止のご依頼があるまで自動継続とすることも可能です。その場合は中止日を記入しないでください。

５）ご購読内容（書籍用）
書籍名	冊数	出版社（不明なら空欄）	著者（不明なら空欄）	種別

６）ご購読内容（上記以外）　種類、タイトル、本数、メーカー、機種(OS)、価格　等

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７）その他　追記・ご質問・確認事項など、ご自由にお書きください

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下記〔入力内容確認画面へ〕をクリックしてください。別画面にて入力内容が表示されます。

　　　　

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